Некорректное применение тарифа ОМС медорганизацией не наказывается штрафом в рамках системы ОМС

9 июня, 2020

Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам МЭЭ или ЭКМП, и несоответствие «первички» данным реестра счетов (коды дефекта 4.6 и 4.6.1), не являются основанием для начисления медорганизации штрафа, ведь они касаются ненадлежащего ведения медицинским учреждением учетно-отчетной документации, то есть хозяйственной деятельности, а не медицинской.

На это указали суды, рассматривая спор между страховой медицинской организацией (СМО) и больницей; предмет иска сформулирован как «взыскание договорного штрафа». В обоснование иска страховая сослалась на пункт договора об оказании и оплате медицинской помощи по ОМС, согласно которому страховая медицинская организация при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медорганизации за оказание медпомощи, требовать возврата средств в страховую и (или) уплаты медорганизацией штрафов.

СМО предпочла последний вариант, а в качестве доказательств нарушений договора представила акты МЭЭ и ЭКМП, выявившие дефекты с кодами 4.6 (Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов) и 4.6.1 (Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы).

Однако суды всех инстанций отказали СМО во взыскании штрафа:

— неоплата или уменьшения оплаты медпомощи, возврат уплаченных сумм и уплата больницей штрафов, в зависимости от вида выявленных дефектов медпомощи и/или нарушений при оказании медпомощи, могут применяться раздельно или одновременно;

— при этом исходя из ч. 8 ст. 39 Закона об ОМС и положений Приказа ФФОМС о порядке контроля объемов и качества медпомощи в системе ОМС, начисление штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного либо некачественного оказания медпомощи;

— а согласно ч. 1 ст. 41 Закона об ОМС, сумма, не подлежащая оплате по результатам МЭЭ или ЭКМП, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медпомощи, оказанной медорганизациями, или подлежит возврату в СМО;

— спорные нарушения, указанные под кодами 4.6 и 4.6.1, были допущены в процессе хозяйственной (экономической), а не медицинской деятельности,

— само по себе ненадлежащее ведение учетно-отчетной документации не доказывает нарушения больницей сроков, качества и условий предоставления медпомощи застрахованным лицам, допущения ею дефектов медпомощи, которые могли явиться результатом несоответствия оказанной медпомощи состоянию здоровья застрахованного лица, невыполнения и (или) неправильного выполнения порядков оказания медпомощи или стандартов медпомощи, медицинских технологий;

— следовательно, в данном случае характер выявленного нарушения не является основанием для начисления штрафа, а является основанием для применения к больнице санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медпомощи.

Верховный Суд Российской Федерации отказал СМО в пересмотре дела, поскольку характер выявленного нарушения по кодам дефектов 4.6 и 4.6.1 касается ненадлежащего ведения медицинским учреждением учетно-отчетной документации, то есть хозяйственной деятельности, а не медицинской.

Определение Верховного Суда РФ от 16 апреля 2020 г. N 303-ЭС20-4416.